2022 양천 문화예술생태계 기반조성 사업

싹수(청년예술인) 참여 신청서

지원유형

□ 개인  □ 단체

접수번호

(기관기재)

지원분야

□ 문학 □ 공연 □ 시각 □ 다원예술

Ⅰ. 팀 소개

팀명/대표자명

*예: 양천예술/양천이

주소지

생년월일

*1983년까지 지원가능

이메일

휴대전화

팀 소개

및

지원동기

Q1. 어떤 계기로 (팀을 만나) 활동하게 되었나요?

Q2. 그동안의 활동내용과 (팀이) 지향하는 바에 대해 들려주세요.

Q3. 사업에 지원하게 된 이유와, 선정이 된다면 꼭 하고 싶은 것에 대해 들려주세요.

구성원

현  황

이름

생년월일

최근 예술 창작활동

역할

1

양천이

1983.01.01.

21년/서울문화재단/창작지원사업

역할

2

3

Ⅱ. 프로젝트 운영계획

➀ 프로젝트 소개

프로젝트명

주      제

핵심키워드

#키워드1 #키워드2 #키워드3

(*프로젝트 주제를 핵심적으로 설명하는 키워드 3가지 작성해주세요)

프로젝트

기획하기

Q1. 내가 읽어낸 양천의 모습은 어떤 모습인가요?

(*단순히 지역의 현상이나 사물을 바라보는 것이 아니라 나만의 관점에서 동네를 관찰하고, 깊이 통찰한 결과에 대해 들려주세요.)

Q2. 실행하고자 하는 주요 프로젝트 내용에 대해 자세히 들려주세요.

(*프로젝트를 생각하게 된 계기와 배경, 필요성, 구성이나 운영방식 등에 대해 계획하고 있는 것을 자유롭게 서술해주세요.)

Q3. 프로젝트를 통해 나의 삶에, 혹은 동네에 어떤 변화가 올지 상상하는 것을 들려주세요. (지역 연계성)

Q4. 프로젝트를 통해 예상되는 결과물에 대해 표현해주세요.

(*형태, 크기, 내용 등에 대해 구체적으로 작성해주시고, 참고할만한 이미지 또는 자료가 있다면 첨부해주세요.)

➁ 월별 활동계획

구분	운영계획(활동장소, 참여대상, 활동내용, 수행방법 등)
9월	*예 : 주민 인터뷰 – 00책방 운영자/목동
10월
11월
12월

➂ 예산계획

구분	항목	산출내역	합계(단위: 원)
프로젝트 실행비	사례비	※ 사례비는 지원금액의 30%까지 편성 가능 ※ 사례비 편성기준 참고 ※ 공간운영인력의 인건비로 편성이 불가능하나 해당 프로젝트의 기획, 운영 등 사업운영에 기여를 한 경우 기준에 의해 편성 가능
	재료비	- ※ 가구, 가전제품 등 자산취득성 물품 구입 불가
	홍보비	- ※ 주민 제공을 위한 단순 기념품 제작 불가
	다과/식비	- ※ 1인 기준 : 다과비 5,000원 / 식비 10,000원
합 계

2022 양천 문화예술생태계 기반조성 사업 싹수(청년예술인) 포트폴리오
※ 총 3쪽 이내로 작성해주세요. 초과 시, 3쪽 이내만 심사에 반영합니다. ※ 대표 예술작품 및 활동을 설명하고 관련 이미지를 첨부해주세요. 칸을 추가하여 작성할 수 있으며 예시 텍스트는 삭제 후 작성해주세요.
Ⅰ. 예술 작업
작품설명/활동설명	이미지
<작성예시 – 문학> 작품명: 세부장르: 발표연도: 출판사명(발표지명): 세부내용:	예 : 출판물 표지 이미지
<작성예시 – 시각예술> 전시명: 참여자 역할: 전시연도: 전시장소: 세부내용:	예 : 전시 포스터 이미지
<작성예시 – 공연예술> 1. 작품명: 2. 참여자 역할: 3. 공연연도: 4. 공연장소: 5. 세부내용:	예 : 공연 포스터 이미지
<작성예시 – 다원예술> 1. 작품명: 2. 참여자 역할: 3. 제작연도: 4. 상영장소: 5. 세부내용: 6. 유튜브링크(해당사항이 있는 경우)	예 : 프로젝트 이미지 또는 영상캡쳐
Ⅱ. 협업 및 기타 활동 기획
작품설명/활동설명	이미지
<작성예시 - 지역사회 연계 활동> 1. 프로젝트명 : 2. 참여자 역할 : 3. 프로젝트 연도 : 4. 주최·주관 및 장소 : 5. 세부내용 :	예 : 프로젝트 활동 이미지
<예시 – 학문연구 또는 지역조사> 1. 연구과제명 : 2. 참여자 역할 : 3. 수행연도 : 4. 주최·주관 : 5. 세부내용 :	예 : 리서치 홍보물 및 수행 이미지

※ 본 사업에 참여를 희망하는 예술가 1인당 1장의 동의서 작성을 부탁드립니다.

개인정보 제공 및 활용 동의서

양천문화재단은 개인정보보호법에 명기된 관련 제15조ㆍ제17조ㆍ제18조 규정에 의거, 참여 서비스의 원활한 제공을 위하여 다음과 같은 개인정보 수집ㆍ이용에 대해 참여자의 동의를 얻고자 합니다.

○ 개인정보 수집ㆍ이용 목적

- 양천문화재단의 전반적인 사업운영(DB구축 등)과 지원사업의 경우(심사, 평가 등)에 따른 참여자 정보 수집 및 활용

○ 개인정보 수집ㆍ이용 항목

- 이름, 주소, 생년월일, 성별, 연락처 등

○ 개인정보 이용 방법

- 양천문화재단의 업무 처리 시에만 사용

- 양천문화재단의 고객 서비스(만족도 활용 등) 이용 시에만 사용

○ 제3자 정보 제공

- 한국예술인복지재단 및 사업 참여 대상자 선정 처리와 관련된 기관 (서울시, 지자체 및 기초문화재단 등)

○ 정보제공 제3의 개인정보 이용 목적

- 유사지원사업 중복수혜이력 확인, 유사지원서비스 수혜이력 및 업무수행을 위한 대상자 선정관련 정보 확인

○ 정보제공 제3의 개인정보 보유 및 이용기간

- 정보제공목적에 따른 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기

○ 동의거부권리 안내

- 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 신청인의 신청 자격이 제한됨

2022 년      월      일

동의자 성명 :                (인/서명)

2022 양천 문화예술생태계 기반조성 사업 <싹터-문화거점> 참여 신청서
1-1. 신청 정보
공 간 명
공간 운영주체	신청단체명 (대표자명)
	등록증 번호	※ 사업자등록증 또는 고유번호증 등 제출할 증빙서류를 참고하여 작성		사업자 유형		※ 일반과세자, 부가가치세면세사업자, 고유번호증
	공간 소재지
	홈페이지	※ 홈페이지가 있는 경우에만 작성하고, 공식 블로그가 있는 경우 기재
	전화번호	※공간 전기재
대표자	성명			대표자 생년월일
	E-mail			휴대전화
실무담당자	성명			관계
	E-mail			휴대전화
사업장 구분	□ 독립서점 □ 갤러리 □ 프리마켓, 전시, 공연, 모임 등 복합문화활동이 가능한 카페 □ 예술공방 □ 문화예술 클래스 운영공간 □ 커뮤니티 공간 □ 기타( )
프로젝트	□ ①거점기반 문화예술 프로젝트 □ ②지역예술인 지원활동 ※택1 또는 둘다 신청 가능
신청금액 (단위: 원)	구분		지원금				합계
	프로젝트실행비①		원		%		원
	프로젝트실행비②		원		%		원
2022 문화예술생태계 기반조성 [싹터-문화거점형]의 신청조건에 대해 꼼꼼히 확인하여 기재하였으며 작성한 내용에는 거짓이 없음을 약속합니다. 2022 년 월 일 신 청 인 : (인/서명) 양천문화재단 이사장 귀하

1-2. 공간일반 현황

공 간 명

공간소재지

※ 사업자등록증 또는 고유번호증 등 법적증빙자료 상 소재지와 동일해야 함

공간설립일

※ 법적증빙자료 상 공간 설립일을 기준으로 작성하되 필요 시 공간의 실제 운영일 함께 표기 가능

등록증 번호

※ 공간과 관련된 사업자등록증, 고유번호증 등 번호 기재하되 두 개 소지 시, 둘다 표기

공간소개

면적

□ 전체면적 :    ㎡           □ 활용 가능 면적 : ㎡

공간소개글

※ 공간의 설립 의도, 공간 운영 방향, 성격 등 핵심 내용을 중심으로 작성

※ 추후 현장 실사 판단의 검증자료가 되므로 정확한 사실만을 작성

시설현황

구분	상세내용			수용가능인원
□ 전시실	□ 전체 ( )개 : 제1전시실 ( ㎡ / 평), 제2전시실 ( ㎡ / 평)			명
□ 공연장	무대	무대형식	□프로시니엄 □ 상자형 □ 돌출형 □ 원형 □ 기타( )	명
		무대크기	넓이(W) x 깊이(D) x 높이(H) :
	객석	객석수	( ) 석
		장애인석	□ 유 ( ) 석 □ 무
		객석형태	□장방형 □부채꼴 □2면 □3면 □가변형
□ 부대시설	세미나실		□ 유 : ( ) 개, ( ㎡) □ 무	-
	교육공간		□ 유 : ( ) 개, ( ㎡) □ 무	-
	기타		사용 용도:개수, ( ㎡)	-
□ 사무공간	□ 유 ( ㎡ / 평) □ 무
□ 편의시설	화장실		□ 남녀구분 □ 남녀공용 □ 무
	로비		□ 유 □ 무
	주차시설		□ 유 □ 무
	기타시설		□ 매점, 카페 □ 자판기
□ 상업시설	□ 유 ( ※ 카페, 판매등 사용 목적 명시 ) □ 무

※ 수용가능 인원은 공간성격(전시/공연/기타행사 등)에 따라 자유롭게 기재

공간소개

사진자료

※ 공간 전경 사진 : 외부/내부 각 1장씩

※ 도면 등 공간 현황을 현실적으로 알 수 있는 구체적인 시각 자료를 첨부하되, 필요시 페이지 추가

1-3. 공간 및 운영자 소개

운영자 소개

-운영자의 주요 활동(기획, 운영 경력 등)과 양천에서 지향하는 바, 프로젝트 지원 동기 및 기대효과 등 자유롭게 서술해주세요.

-

-

-

-

-

-

-

※

공간운영

인력현황

성명	생년	성별	직책	담당 업무	고용형태	비고
OOO	1900	여	OO 기획자	공간 운영총괄	계약직	상근
OOO	1900	남	공간 매니저/ 디자이너	공간 및 시설 관리	정규직	-

※ 2022 본 사업의 실제 운영에 참여하는 인력 기재

공간

운영현황

※ 공간의 운영현황(사업진행, 시설유지, 가동률, 운영사업 등을 자유롭게 작성해주세요.

동영상이 있다면 링크로 첨부해주시면 됩니다.

심의에 중요한 판단기준이 되므로 최대한 상세히 작성해주세요.

Ⅱ. 프로젝트 운영계획

① 프로젝트 소개

프로젝트명

구      분

□ 거점기반 문화예술 프로젝트   □ 지역예술인 지원활동(□공간지원    □네트워크)

주      제

핵심키워드

#키워드1 #키워드2 #키워드3

(*프로젝트 주제를 핵심적으로 설명하는 키워드 3가지 작성해주세요)

프로젝트

기획하기

Q1. 내가 읽어낸 양천의 모습은 어떤 모습인가요?

(*단순히 지역의 현상이나 사물을 바라보는 것이 아니라 나만의 관점에서 동네를 관찰하고, 깊이 통찰한 결과에 대해 들려주세요.)

Q2. 실행하고자 하는 주요 프로젝트 내용에 대해 자세히 들려주세요.

(*프로젝트를 생각하게 된 계기와 배경, 필요성, 구성이나 운영방식 등에 대해 계획하고 있는 것을 자유롭게 서술해주세요.)

Q3. 프로젝트를 통해 나의 삶에, 혹은 동네에 어떤 변화가 올지 상상하는 것을 들려주세요. (지역 연계성)

Q4. 프로젝트를 통해 예상되는 결과물과 기대효과에 대해 작성해주세요.

(*형태, 크기, 내용 등에 대해 구체적으로 작성해주시고, 참고할만한 이미지 또는 자료가 있다면 첨부해주세요.)

➁ 월별 활동계획

구분	운영계획
9월
10월
11월
12월

➂ 예산계획

구분	항목	산출내역	합계(단위: 원)
프로젝트 실행비①	사례비	※ 사례비는 지원금액의 30%까지 편성 가능 ※ 사례비 편성기준 참고 ※ 공간운영인력의 인건비로 편성이 불가능하나 해당 프로젝트의 기획, 운영 등 사업운영에 기여를 한 경우 기준에 의해 편성 가능
	재료비	- ※ 가구, 가전제품 등 자산취득성 물품 구입 불가
	홍보비	- ※ 주민 제공을 위한 단순 기념품 제작 불가
	다과/식비	- ※ 1인 기준 : 다과비 5,000원 / 식비 10,000원
프로젝트 실행비②	사례비	※ 사례비는 지원금액의 30%까지 편성 가능 ※ 사례비 편성기준 참고 ※ 공간운영인력의 인건비로 편성이 불가능하나 해당 프로젝트의 기획, 운영 등 사업운영에 기여를 한 경우 기준에 의해 편성 가능
	재료비	- ※ 가구, 가전제품 등 자산취득성 물품 구입 불가
	홍보비	- ※ 주민 제공을 위한 단순 기념품 제작 불가
	다과/식비	- ※ 1인 기준 : 다과비 5,000원 / 식비 10,000원
합 계

2022 양천 문화예술생태계 기반조성 사업 싹터(문화거점형) 포트폴리오
※ 최근 3년이내 이력으로 총 3쪽 분량으로 작성해주세요. 초과 시, 3쪽 이내만 심사에 반영합니다. ※ 대표 예술작품 및 활동을 설명하고 관련 이미지를 첨부해주세요. 칸을 추가하여 작성할 수 있으며 예시 텍스트는 삭제 후 작성해주세요.
Ⅰ. 예술 협업 및 공간 활동 이력
작품설명/활동설명	이미지
<작성예시 – 문화거점> 1. 사업명: 2. 사업연도: 3. 진행장소: 4. 세부내용: 5. URL:(해당사항이 있는 경우)	(예) 프로젝트 활동 이미지
<작성예시 - 지역사회 연계 활동> 1. 프로젝트명 : 2. 참여자 역할 : 3. 프로젝트 연도 : 4. 주최·주관 및 장소 : 5. 세부내용 :	(예) 프로젝트 활동 이미지
<예시 – 학문연구 또는 지역조사> 1. 연구과제명 : 2. 참여자 역할 : 3. 수행연도 : 4. 주최·주관 : 5. 세부내용 :	(예) 리서치 홍보물 및 수행 이미지
※ 자신의 예술역량을 바탕으로 실행한 다양한 활동(지역·기업·기관과 연계한 다양한 문화예술활동, 워크숍, 학문 연구 등)을 기술하고 관련 이미지를 첨부해주세요.

※ 신청공간의 대표자 작성

개인정보 제공 및 활용 동의서

양천문화재단은 개인정보보호법에 명기된 관련 제15조ㆍ제17조ㆍ제18조 규정에 의거, 참여 서비스의 원활한 제공을 위하여 다음과 같은 개인정보 수집ㆍ이용에 대해 참여자의 동의를 얻고자 합니다.

○ 개인정보 수집ㆍ이용 목적

- 양천문화재단의 전반적인 사업운영(DB구축 등)과 지원사업의 경우(심사, 평가 등)에 따른 참여자 정보 수집 및 활용

○ 개인정보 수집ㆍ이용 항목

- 이름, 주소, 생년월일, 성별, 연락처 등

○ 개인정보 이용 방법

- 양천문화재단의 업무 처리 시에만 사용

- 양천문화재단의 고객 서비스(만족도 활용 등) 이용 시에만 사용

○ 제3자 정보 제공

- 한국예술인복지재단 및 사업 참여 대상자 선정 처리와 관련된 기관 (서울시, 지자체 및 기초문화재단 등)

○ 정보제공 제3의 개인정보 이용 목적

- 유사지원사업 중복수혜이력 확인, 유사지원서비스 수혜이력 및 업무수행을 위한 대상자 선정관련 정보 확인

○ 정보제공 제3의 개인정보 보유 및 이용기간

- 정보제공목적에 따른 수집 및 이용목적이 달성되면 지체 없이 파기

○ 동의거부권리 안내

- 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 이 경우 신청인의 신청 자격이 제한됨

2022 년      월      일

동의자 성명 :                (인/서명)