2023 순천 EXCHANGE-E(CO)XChange

레지던시 입주신청서

사진	이름	한글		영문
	생년월일			성별	□남 □여
	현주소
	전화번호
	이메일

■ 지원자 인적사항

※ 예명을 사용한다면 한글 이름(본명)을 쓴 뒤 괄호 안에 표기해주세요.

※ 추후 면접심사에서 신분 확인에 필요하니 사진을 꼭 첨부해주세요.

※ 팀으로 활동한다면 대표자의 인적사항을 기재해주세 요.

■ 활동 분야 (중복 체크 가능)

□ 평면      □ 입체       □ 사진         □ 영상        □ 뉴미디어

□ 시        □ 소설       □ 희곡         □ 산문        □ 음악

□ 만화      □ 춤         □ 퍼포먼스     □ 기타 (         )

*기타 표기시 해당분야 괄호에 기재

순천 EXCHANGE-E(CO)XChange 레지던시 운영규정에 따라 입주를 신청합니다.

2023년      월      일

신청자:                  인 (또는 서명)

디투문화공동체 귀중

■ 학력 및 주요 경력사항

(학력은 관련전공까지 기재, 개인전을 포함한 전시 또는 연재경력을 증명할 수 있는 제목과 웹사이트 링크 기재 가능)

■ 시민 커뮤니티 프로그램 운영계획

(❍기획의도, ❍기대효과 등 자유롭게 작성 )

■ 작품설명 및 작업세계

(작업의 관심, 주제, 매체, 전개 방법, 진행 방향 등을 20줄 이상 해당 페이지 안에 기술하세요.)

■ 지원 동기와 입주기간 내 창작 활동 계획

(20줄 이상 해당 페이지 안에 기술하세요.)

개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공 동의서

2023 순천 EXCHANGE-E(CO)XChange 레지던시를 운영하는 디투문화공동체는‘2023 순천 EXCHANGE-E(CO)XChange 레지던시 입주작가 공모’와 관련하여 아래와 같이 개인정보를 수집합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역 (필수사항)

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소, 연락처, 자격·경력 등	입주작가 모집, 자격 요건 조사	공공기록물 관리에 관한 법률에 의하여 5년간 보관

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서류심사를 할 수 없어 입주작가 선발에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (∨표기)

□ 민감정보 처리 내역 : 해당 없음

□ 고유식별정보 수집‧이용 내역 : 해당 없음

□ 선택적 개인정보 수집‧이용 내역 : 해당 없음

□ 개인정보 3자 제공 내역 : 해당 없음

□ 법령에 의해 동의 없이 개인정보를 수집하는 항목 : 해당 없음

2023년    월    일

본인    성명               (서명 또는 인)