	접 수 번 호
	운영사무국 기재
2024 순천시 장안창작마당 레지던시 입주 신청서

사진	성 명	(한글)	성별	□ 남 □ 여
		(영문)
	주 소
	생년월일	(만 세)	SNS
	이메일		연락처
※ 예명을 사용한다면 한글 이름(본명)을 쓴 뒤 괄호 안에 표기해주세요. ※ 추후 면접심사에서 신분 확인에 필요하니 사진을 꼭 첨부해주세요.
기재된 내용이 사실임을 확인하며, 2024 순천시 장안창작마당 레지던시에 입주를 신청합니다.
2024. . . 신청자 : (인/서명)
순천시장 귀하
【첨부서류(필수)】 가. 활동경력서 1부 나. 작품활동계획서 1부 다. 개인정보 수집·이용 동의서 1부

	2024 순천시 장안창작마당 레지던시 활 동 경 력 서
*필요 시 페이지 추가 가능 / 2페이지 이내 작성
활동 분야		※활동 장르 기입 (예시) 평면 - 서양화
학력 사항		(예시) 2015, ○○대학교 조소과, 학사 졸업 2019, ○○대학교 조소과, 석사 졸업
전시 및 프로젝트 참가실적		※ 최근 5년간 실적사항을 최근 순으로 작성 ※ 연도, 전시명, 전시장소, 주최·주관으로 정리하여 작성 (주최·주관이 없을 시 미기재 가능) ※ 개인전과 단체전 나누어 작성 (예시) 2023, 달의 제국 안에서, 장안창작마당, 순천시
수상 경력		※ 최근 5년간 수상 경력사항을 최근 순으로 작성 ※ 연도, 대회명, 수상명, 주최·주관으로 정리하여 작성 (예시) 2023, 순천청년작가상, 대상, 순천시
레지던시 입주 활동경력		※ 기간, 입주기관으로 작성 ※ 최근 순으로 작성 (예시) 2023. 4. ~ 10. (7개월) 순천시 장안창작마당
저서발간, 커뮤니티 활동, 작품 소장처 등 기타 활동 사항		※ 연도, 발간명 또는 커뮤니티 활동명 등, 주최·주관 또는 출판사 등을 최근순으로 작성
※ 정확한 정보만을 기재, 만일 기재사항 중 허위사실이 밝혀질 경우 선정이 취소될 수 있음 ※ 기재한 정보를 증빙하는 자료 별도 첨부(필수)

	2024 순천시 장안창작마당 레지던시 작 품 활 동 계 획 서
*필요 시 페이지 추가 가능 / 4페이지 이내 작성
지원 동기 및 자기 소개		※ 레지던시에 참여하게 된 동기나 필요성, 작가관 등을 중심으로 작성
작업규모 및 특징		※ 레지던시 작업실의 규모나 여건과의 부합 판단을 위한 작업 규모와 특징을 작성
작품 활동 계획		※ 입주기간 동안 탐구하고 싶은 주제, 작업 방향, 기획 의도, 진행내용 등을 작성
지역 연계 프로그램 계획		- 프로그램 주제 : - 진행 방식 : - 대상 및 인원 : ※ 지역민 대상 예술 체험으로 실행할 프로그램을 작성 ※ 추후 진행 과정에서 협의를 통해 변경될 수 있음 ※ 사진 첨부 가능

개인정보 수집‧이용 동의서

순천시 장안창작마당 운영사무국에서는 「2024 순천시 장안창작마당 레지던시 입주작가 공모」와 관련 아래와 같이 개인정보를 수집합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집‧이용 내역 (필수사항)

수집‧이용 항목	수집․이용 목적	보유기간
성명, 생년월일, 주소, 연락처, 학력 및 경력 사항 등	입주작가 선정 및 자격 확인	공공기록물 관리에 관한 법률에 의하여 5년간 보관

※ 위의 개인정보 수집‧이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부시 「2024 순천시 장안창작마당 레지던시 입주작가 공모」를 위한 지원 신청이 접수 되지 않습니다.

위의 사항을 확인하였으며,

□ 개인정보 수집‧이용에 동의합니다.

□ 개인정보 수집‧이용에 동의하지 않습니다.

2024년    월    일

지원자 :                  (서명 또는 인)

순천시장 귀하