(제1면)

2022년도 경남도립미술관 소장품 수집 추천대상 신청서
부 문	□ 평면 □ 입체 □ 미디어 □ 기타
작 가	한 글								호 (한글)			(한자)
	한 자								최종학력
	영 문
	출생지								생몰년도			～
	주 소		( - )
	전 화		( )						휴대폰
	팩 스		( )						이메일			@
작 품	제 목		(한글)
			(영문)
	제작연도								에디션			/
	재료및기법
	설치방법
	미디어 기기사양
	규 격		평면 세로			X 가로				cm			(액자 포함 : X cm)
			입체 높이			X 세로				X 가로				cm				kg
			좌대 높이			X 세로				X 가로
			미디어		min. sec.
소장자 (판매자 혹은 기증자)	성 명								*작가와의 관계 : □ 본인 □ 유족 □ 기타
	생년월일
	주 소		( - )
	전 화		( )						휴대폰
	팩 스		( )						이메일			@
가 격	시장가격 (원)								구입추천 가 격			희망가격
			산출근거 :									최저가격
위 작품은 장물(臟物) 또는 위작(僞作)이 아님을 확인하며, 만약 장물(臟物) 또는 위작품(僞作品)으로 판명될 때에는 민․형사상 어떠한 불이익이라도 감수하겠습니다. 따라서 본인은 상기 작품을 경남도립미술관에서 소장[□ 구입]할 것을 추천합니다.
제 출 일 : . .
매 도 인								성명									(인)
경남도립미술관장 귀하

(제2면)

대상작품 정보

1. 작품상태

서 명	내 용
	위 치	□ 작품상단 좌/우 □ 작품하단 좌/우 □ 기타( )
재 료	평 면	지지체	□ 화포 □ 종이 □ 나무 □ 동 □ 기타( )
		물 감	□ 유채 □ 아크릴릭 □ 수채 □ 템페라 □ 과슈 □ 한국화채색물감 □ 먹 □ 혼합재료 □ 기타 :
		바니스층	□ 유(광택/무광택) □ 무
		액 자	□ 유(재료 : ) □ 무
	입 체	□ 동합금(청동/황동) □ 철 □ 스테인레스 스틸 □ 돌 □ 합성수지 □ 금 □ 은 □ 도자 □ 기타( )
상 태	□ 양호 □ 보통 □ 훼손 내용 : ______________________________________________ 수복이력 □ 무 □ 유 내용 : 수복일자 : . .

2. 작품소장 이력 (필히 기재_증빙자료 첨부)

전 소장자명	소장기간	소 장 방 법	전 소장자 연락처
		□ 기증 □ 유증 □ 구입 (가격 : ) □ 교환 □ 관리전환	주 소	(□�-���)
			전 화	( )	휴대폰
			팩 스	( )	이메일	@

3. 작품관련 도서, 논문, 기타 출판물

저자명	서 적 명	출판사	발행연도	페이지	출판지

4. 본 작품의 전시경력 및 수상경력

연 도	전시경력(전시명/장소) 혹은 수상경력

5. 추천사유(양식적․조형적 특성 및 미학․미술사적 의의, 미술관 소장가치 등)

※ 신청서와 작품의 크기가 다를 경우 계약이 취소될 수 있습니다. 실측하여 기재해 주십시오.

(제3면)

6. 작품설명

7. 본 작가의 다른 작품 판매이력 / 소장처

판매일시	작품명	제작년도	규격(cm)	재료	판매가 (단위:원)	소장처 (개인일 경우 ‘개인’으로 기재)

※ 해당 작품의 작품가 산정에 매우 중요하므로 정확히 기재하여 주십시오.

※ 분량 초과 시 별지 제출 가능

작가 정보 확인서

작가명	국 문 (본 명)		영 문		한 자
호	국 문		영 문		한 자
출생일자 작고일자			성 별	□ 남 □ 여	소 속 기 관	(현직)
국 적			출생지	(국가) (도시)	비 고	*이민세대, 조국이 다른 경우 등 특이사항 기재 예)한국계, 미국계
현주소					우 편 번 호
연락처	휴대폰		자 택		작업실
	이메일		홈페이지		FAX

1. 학력 (최신순, 국문 기술, 해외이력은 반드시 영어(원어) 병기)             ※ 그룹작가의 경우 각 구성원의 정보를 기재

예시) 졸엽연도, 학위과정(학사/석사/박사/기타), 학교명·대학(원)명, 학과명(전공명), 수학정도

2. 개인전 총 ○회 (최신순, 국문 기술, 해외이력은 반드시 영어(원어) 병기)

예시) 전시연도, <전시명>, 전시장소, 전시지역, 국가

3. 단체전 총 ○회 (최신순, 국문기술, 해외이력은 반드시 영어(원어) 병기)

예시) 전시연도, <전시명>, 전시장소, 전시지역, 국가

4. 작품 소장처

예시) 연도, 소장처, 소장방법(매도/기증/기타)

5. 수상/수훈/수혜 경력 (최신순, 국문기술, 해외이력은 반드시 영어(원어) 병기)

예시) 연도/기간, 수상/수훈/수혜명, 국가

6. 기타 (출판, 활동기관, 강의 및 교수 경력 등)

예시) 연도/기간, 책서명, 출판사/소속기관명, 직위/학교명, 직위, 국가

* 내용 초과 시 이면을 사용하세요.

□ 경남도립미술관 소장작가 및 작품의 DB(데이터베이스) 관리를 위한 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

□ 상기 내용이 사실임을 확인합니다.

□ 작가본인        □ 기타(               )

작성자  _________________________________    (서명)

개인정보 수집 및 이용 동의서

경남도립미술관은 개인정보보호법에 따라 소장작품 전반의 업무에 필요한 작가의 개인정보를 수집·이용하기 위해서 아래의 개인정보항목과 이용범위에 대해 개인정보 주체자의 동의를 받고자 합니다.

개인정보의 수집 항목

성명(국문, 한문, 영문, 호, 닉네임 등), 주소, 생년월일, 국적

학력 및 경력사항(수상, 개인전, 단체전 등)

소득정보, 계좌번호, 작품정보(작품매매가격, 소장가 등)

전자우편, 전화번호, 홈페이지 주소

2. 목적 및 이용 범위

경남도립미술관의 작가관련 개인정보는 아래의 비영리적인 미술관 활동을 위해 이용됨.

미술관의 각종 전시관련 홍보물 예) 도록, 브로슈어, 온라인 홍보물 등

미술관 홈페이지 소장품 관련 작가정보 서비스 등

미술관 행사 초청 등

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

원칙적으로 개인정보 수집 및 이용목적이 달성된 후에는 해당 정보를 지체없이 파기하여야 하나 경남도립미술관의 소장품은 영구소장이므로 작가 개인의 정보 또한 이와 동일하게 지속적으로 수집·이용할 수 있음.

4. 개인정보 수집 동의거부 및 거부 시 불이익 내용

개인정보 수집동의를 거부하실 수 있음. 다만, 동의하지 않을 경우 경남도립미술관의 전시 및 교육

활동과 홍보자료에 해당 작가의 작품이 전시, 교육 등 관련 사업대상에서 제외될 수 있음.

개인정보는 미술관의 추진사업 이외 다른 목적으로 사용하지 않음.

본인은 경남도립미술관이 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의 또는 거부합니다.

동의 □	거부 □

본인은 경남도립미술관이 수집한 개인정보 중 작품정보(작품매매가격 및 소장가)를 타인에게 제공하는데 동의 또는 거부합니다.                   동의 □    거부 □

2022년 월   일

성명 :	(인)

경남도립미술관장 귀하

■ 뉴미디어 / 영상(설치) 작품 상세정보(해당자에 한해 작성)

부 문		□ 뉴미디어 □ 설치
작 가 명
작 품 명
제작연도
출처 (본인이 아닐시)
재료 / 기법
에 디 션 (ed.0/0)		*A.P. 등 기재
규 격 (cm)	세로x가로x폭 재생시간(분,초) 개 수(pcs) 무 게 (kg)
(기자재)장 치 내 역	종 류
	제 작 사
	제품번호
	제품규격
	제품제작연도
	제 품 구 성 (총) pcs	순번	명 칭	규격(cm)	개수(pcs)
		1
		2
		3

■ 사진 작품 상세정보(해당자에 한해 작성)

구 분		내 용
작 가 명
작 품 명
제작연도
출처 (본인이 아닐 시)
프린트 제작연도
에디션(ed.0/0)		*A.P. 등 기재
규 격 (cm)	인화지 크기 (세로x가로)
	이미지 크기 (세로x가로)
재 료 / 기 법	카메라 기종
	렌즈 기종
	필름 종류	□ 필름(종류: ) □ 디지털
	인화지 종류
	인화 방법	□ 젤라틴 실버 프린트 □ 크로모제닉 컬러 프린트 □ 디지털 컬러 프린트 □ 디지털 잉크젯 프린트 □ 기타( )
	프린트 기종
프린트 업체, 담당자			(연락처)
액자 제작 담당자			(연락처)
배접지 종류